Hipofosfatasia infantil

La hipofosfatasia (HF), descrita en 1948 por Rathbun1, es una enfermedad congénita, caracterizada por un defecto en la mineralización ósea y dentaria, secundario a una deficiencia en la biosíntesis de la isoenzima tisular inespecífica de la fosfatasa alcalina ósea, hepática y renal (TNSALP)2,3. Su incidencia en población europea se estima en 1/300.000 recién nacidos para las formas graves y en 1/6.370 en las moderadas4. Su expresión clínica es muy variable, desde casos de muerte intraútero por alteración severa de la mineralización ósea, a casos con caída precoz de la dentición en la edad adulta exclusivamente. Dependiendo de la edad de aparición de los síntomas, se diferencian 6 formas clínicas, con severidad y pronósticos muy diferentes, y que pueden solaparse entre sí: perinatal letal, perinatal benigna, infantil, juvenil, adulta y odontohipofosfatasia.

Otras definiciones:

La Hipofosfatasia es una enfermedad de baja prevalencia, 1 por cada 100.000 nacidos vivos; causada por un defecto metabólico de la isoenzima, fosfatasa alcalina no específica de tejido (FANET) expresada en el hueso, el hígado y el riñón. Esta anomalía bioquímica genera una mineralización anormal del hueso y del tejido dentario.

La herencia de la hipofosfatasia se ha descrito como una forma autosómica recesiva o dominante, con distinta penetrancia, incluso dentro de los componentes de una misma familia.

Manifestaciones clínicas

Se ha descrito 6 formas de presentación, con manifestaciones y características muy diversas:

1. Neonatal: es la forma más letal, dado que el recién nacido presenta un defecto de la mineralización ósea, provocando el cierre de las fontanelas, deformidades en extremidades y limitación de la expansión torácica.
2. Lactante: debut en los 6 primeros meses de vida, retraso del crecimiento, alteración de los huesos largos, alteración del desarrollo motriz, hipercalcemia, hipercalciuria, predispone a presentar neumonías.
3. Infantil: debuta antes de los 5años de edad, se caracteriza la hipoplasia o aplasia del cemento dental, talla baja, cráneo dolicocéfalo con abombamiento frontal y alteraciones esqueléticas secundarias a raquitismo. Los signos recurren en la edad adulta.
4. Adulto: forma infrecuente, se caracteriza por desmineralización ósea con osteomalacia, que predispone a fracturas de estrés recidivantes (metatarsianos, fémur proximal).
5. Odontohipofosfatasia: cursa exclusivamente con alteraciones dentales.
6. Pseudohipofosfatasia: hallazgos clínicos, bioquímicos y radiológicos son compatibles con hipofosfatasia, pero los valores séricos de fosfatasa alcalina son normales.

Diagnóstico

Presenta una disminución de los valores séricos y tisulares (ósea, hepática y renal) de actividad de la FANET y por un aumento de los sustratos de esta enzima, fundamentalmente fosfoetanolamina, fosfato-5-piridoxal y pirofosfato inorgánico en plasma y en orina.

La determinación de estos metabolitos es clave en el diagnóstico. En algunas ocasiones, también puede observarse un aumento del calcio y fosfato séricos y del calcio urinario, que es más frecuente en las formas tempranas que en las tardías. Los valores de parathormona y vitamina D suele estar dentro de la normalidad.

En la radiología simple se objetiva osteopenia, condrocalcinosis y/o fracturas patológicas; sin embargo, ningún hallazgo es patognomónico. Como se ha mencionado, los valores de DMO determinados por DXA varían. En los casos en los que se realiza una biopsia ósea, la histomorfometría es compatible con osteomalacia.

Diagnóstico diferencial

Se deben descartar otras enfermedades que pueden cursar con disminución de la fosfatasa alcalina, como el hipotiroidismo, la anemia grave, la enfermedad celíaca, el déficit de magnesio o cinc, la inanición, la intoxicación por vitamina D, la intoxicación por metales pesados, la enfermedad de Wilson, el síndrome de leche y alcalinos, la osteogenia imperfecta y la displasia cleidocraneal. También la utilización de algunos fármacos puede inducir una disminución de la actividad de la fosfatasa alcalina, como el clofibrato, los agentes quimioterápicos o los glucocorticoides.

Tratamiento

Dado que la fisiopatología de esta patología es una deficiencia enzimática hereditaria, por lo que no existen criterios uniformes para el tratamiento.

Existen líneas de tratamiento experimental para crear dicha enzima FANET, aun no está disponible para su comercialización o pauta hospitalaria, se cree que dicha forma soluble de FANET recombinante humana, constituye la forma más novedosa y fisiológica de tratamiento y ofrece una alternativa que deberá evaluarse en futuros estudios clínicos.

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