FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES DE MUCOPOLISACARIDOSIS Y SINDROMES RELACIONADOS (MPS ESPAÑA)

CUPON DE ADHESIÓN

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APELLIDOS:

DIRECCIÓN:

POBLACIÓN:

C.P.                                 PROVINCIA:

TELEFONO:                                                FAX:        

EMAIL:                                         WEB:

Autorizo a la entidad por el pago de los recibos que presente la Federación MPS España, en concepto de cuota mensual.

Nº cuenta:  _________/________/_____/___________________________(20 dígitos)

Fecha:_____________________

DEBES IMPRIMIRLO Y RELLENARLO.

A CONTINUACIÓN PUEDES ENVIARLO A NUESTRA DIRECCIÓN DE CORREO: O POR MAIL SCANEANDO EL DOCUMENTO  O POR FAX: AL 93 804 09 59

FEDERACIÓN MPS ESPAÑA

C/ Anselm Clavé, 1

08787- LA POBLA DE CLARAMUNT (BARCELONA)                                                                       

                                    GRÀCIES PER LA TEVA COL.LABORACIÓ.